Titel
Vorname (Pflichtfeld)
Nachname (Pflichtfeld)
Fachgebiet
Anschrift Klinik bzw. Ordination:
(falls Sie die Rechnung an die Klinik wünschen, geben Sie bitte die Daten zu Ihrer Klinik bzw. Ordination an)
Klinik / Ordination
Abteilung
Straße, Nr.
PLZ / Ort
Land
Telefon
Fax
E-Mail-Adresse
Anschrift Privat:
Straße (Pflichtfeld)
PLZ / Ort (Pflichtfeld)
Land (Pflichtfeld)
Telefon (Pflichtfeld)
Fax
Gewünschte Korrespondenzanschrift (Post)
falls Sie keine Adress-Daten der Klinik/Ordination angegeben haben, versenden wir die Rechnung an die Privatanschrift
privatKlinik/Ordination
Gewünschte E-Mail-Adresse für Anmeldebestätigung (Pflichtfeld)
Verbindliche Anmeldung (Pflichtfeld)
Ich melde mich zur oben genannten Veranstaltung verbindlich an.
Kongressbeitrag (Pflichtfeld)
Kongressbeitrag € 550,– (bei Anmeldung und Bezahlung bis 06.11.2021)Kongressbeitrag € 390,– (red. Teilnahmegebühr für AssistenzärztInnen/RuheständlerInnen)Kongressbeitrag € 595,– (bei Anmeldung und Bezahlung ab dem 07.11.2021 oder vor Ort)Tageskarte (Auswahl siehe unten, falls nicht zutreffend, KEINE Tageskarte auswählen)
KEINE TageskarteTageskarte € 130,– (für Montag, 06.12.2021)Tageskarte € 130,– (für Dienstag, 07.12.2021)Tageskarte € 130,– (für Mittwoch, 08.12.2021)Tageskarte € 130,– (für Donnerstag, 09.12.2021)Tageskarte € 130,– (für Freitag, 10.12.2021)
Workshop (Pflichtfeld)
Die genauen Termine für den Workshop Mammasonographie 2021 stehen noch nicht fest.
KEINE Workshop-TeilnahmeWorkshop Mammasonographie € 50,- (bitte Termin 1 oder 2 wählen)
Workshop Mammasonographie - 1. TerminWorkshop Mammasonographie - 2. Termin
Unterkunft (Pflichtfeld)
Ich melde mich direkt im Hotel Sonnenburg mit dem Hotelformular an.Ich werde in einem anderen Hotel wohnen.
Zahlungsmodalitäten
Die Anmeldung erfolgt mittels Anmeldeformular.
Wir bitten um Vorabeinzahlung auf das Kongresskonto:
Kto-Verbindung wird Ihnen nach der Anmeldung mitgeteilt.
Bankspesen zu Lasten des Auftraggebers.
Stornierungsbedingungen
Ab dem 12.11.2021 wird eine Stornogebühr von € 200,– fällig. Bei Absage nach dem 19.11.2021 ist eine Beitragsrückzahlung leider nicht mehr möglich.
Diese Stornobedingungen gelten natürlich nicht bei coronabedingten Grenzschließungen, Veranstaltungs- oder Versammlungsverbote, die von der Regierung verhängt werden.
Kenntnisnahme (Pflichtfeld)
Die Zahlungsmodalitäten sowie Stornierungsbedingungen habe ich zur Kenntnis genommen.
Datenschutz (Pflichtfeld)
Sie können das Formular nur absenden, wenn Sie der Datenschutzerklärung zugestimmt haben.
