Kongressanmeldung (Anmeldeformular)

Titel

Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Fachgebiet

Anschrift Klinik bzw. Ordination:
(falls Sie die Rechnung an die Klinik wünschen, geben Sie bitte die Daten zu Ihrer Klinik bzw. Ordination an)

Klinik / Ordination

Abteilung

Straße, Nr.

PLZ / Ort

Land

Telefon

Fax

E-Mail-Adresse

Anschrift Privat:

Straße (Pflichtfeld)

PLZ / Ort (Pflichtfeld)

Land (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

Fax

Gewünschte Korrespondenzanschrift (Post)
falls Sie keine Adress-Daten der Klinik/Ordination angegeben haben, versenden wir die Rechnung an die Privatanschrift
privatKlinik/Ordination

Gewünschte E-Mail-Adresse für Anmeldebestätigung (Pflichtfeld)

Verbindliche Anmeldung (Pflichtfeld)
Ich melde mich zur oben genannten Veranstaltung verbindlich an.

Kongressbeitrag (Pflichtfeld)
Kongressbeitrag € 550,– (bei Anmeldung und Bezahlung bis 12.11.2019)Kongressbeitrag € 390,– (red. Teilnahmegebühr für AssistenzärztInnen/RuheständlerInnen)Kongressbeitrag € 595,– (bei Anmeldung und Bezahlung ab dem 13.11.2019 oder vor Ort)Tageskarte € 130,–

Kurse
Ultraschallkurs (Kursbeitrag € 49,–)

GOÄ Workshop (kostenfrei)

Unterkunft (Pflichtfeld)
Ich melde mich direkt im Hotel Sonnenburg mit dem Hotelformular an.Ich werde in einem anderen Hotel wohnen.

Zahlungsmodalitäten (Pflichtfeld)
Die Zahlungsmodalitäten sowie Stornierungsbedingungen habe ich zur Kenntnis genommen.

Beachten Sie unsere Datenschutz-Erklärung. Mit dem Absenden des Formulars bestätigen Sie die Kenntnisnahme.