Titel
Vorname (Pflichtfeld)
Nachname (Pflichtfeld)
Fachgebiet
Anschrift Klinik bzw. Ordination:
(falls Sie die Rechnung an die Klinik wünschen, geben Sie bitte die Daten zu Ihrer Klinik bzw. Ordination an)
Klinik / Ordination
Abteilung
Straße, Nr.
PLZ / Ort
Land
Telefon
Fax
E-Mail-Adresse
Anschrift Privat:
Straße (Pflichtfeld)
PLZ / Ort (Pflichtfeld)
Land (Pflichtfeld)
Telefon (Pflichtfeld)
Fax
Gewünschte Korrespondenzanschrift (Post)
falls Sie keine Adress-Daten der Klinik/Ordination angegeben haben, versenden wir die Rechnung an die Privatanschrift
privatKlinik/Ordination
Gewünschte E-Mail-Adresse für Anmeldebestätigung (Pflichtfeld)
Verbindliche Anmeldung (Pflichtfeld)
Ich melde mich zur oben genannten Veranstaltung verbindlich an.
Kongressbeitrag (Pflichtfeld)
Kongressbeitrag € 550,– (bei Anmeldung und Bezahlung bis 07.11.2020)Kongressbeitrag € 390,– (red. Teilnahmegebühr für AssistenzärztInnen/RuheständlerInnen)Kongressbeitrag € 595,– (bei Anmeldung und Bezahlung ab dem 08.11.2020 oder vor Ort)Tageskarte (Auswahl siehe unten, falls nicht zutreffend, KEINE Tageskarte auswählen)
KEINE TageskarteTageskarte € 130,– (für Montag, 07.12.2020)Tageskarte € 130,– (für Dienstag, 08.12.2020)Tageskarte € 130,– (für Mittwoch, 09.12.2020)Tageskarte € 130,– (für Donnerstag, 10.12.2020)Tageskarte € 130,– (für Freitag, 11.12.2020)
Workshop (Pflichtfeld)
KEINE Workshop-TeilnahmeWorkshop Mammasonographie € 50,- (bitte gewünschten Tag auswählen)
Workshop Mammasonographie - Mittwoch, 09.12.2020Workshop Mammasonographie - Donnerstag, 10.12.2020
Unterkunft (Pflichtfeld)
Ich melde mich direkt im Hotel Sonnenburg mit dem Hotelformular an.Ich werde in einem anderen Hotel wohnen.
Zahlungsmodalitäten
Die Anmeldung erfolgt mittels Anmeldeformular.
Wir bitten um Vorabeinzahlung auf das Kongresskonto:
Kto-Verbindung wird Ihnen nach der Anmeldung mitgeteilt.
Bankspesen zu Lasten des Auftraggebers.
Stornierungsbedingungen
Ab dem 13.11.2020 wird eine Stornogebühr von € 200,– fällig. Bei Absage nach dem 20.11.2020 ist eine Beitragsrückzahlung leider nicht mehr möglich.
Kenntnisnahme (Pflichtfeld)
Die Zahlungsmodalitäten sowie Stornierungsbedingungen habe ich zur Kenntnis genommen.
Datenschutz (Pflichtfeld)
Sie können das Formular nur absenden, wenn Sie der Datenschutzerklärung zugestimmt haben.
