Kongressanmeldung (Anmeldeformular)

Titel

Vor­na­me (Pflicht­feld)

Nach­na­me (Pflicht­feld)

Fach­ge­biet

Anschrift Kli­nik bzw. Ordination: (falls Sie die Rech­nung an die Kli­nik wün­schen, geben Sie bit­te die Daten zu Ihrer Kli­nik bzw. Ordi­na­ti­on an)

Kli­nik / Ordination

Abtei­lung

Stra­ße, Nr.

PLZ / Ort

Land

Tele­fon

E-Mail-Adres­se

Anschrift Pri­vat:

Stra­ße (Pflicht­feld)

PLZ / Ort (Pflicht­feld)

Land (Pflicht­feld)

Tele­fon (Pflicht­feld)

Fax

Gewünsch­te Kor­re­spon­denz­an­schrift (Post)
falls Sie kei­ne Adress-Daten der Klinik/Ordination ange­ge­ben haben, ver­sen­den wir die Rech­nung an die Privatanschrift
pri­vatKlinik/Ordination

Gewünsch­te E-Mail-Adres­se für Anmel­de­be­stä­ti­gung (Pflicht­feld)

Ver­bind­li­che Anmel­dung (Pflicht­feld)
Ich mel­de mich zur oben genann­ten Ver­an­stal­tung ver­bind­lich an.

Kon­gress­bei­trag (Pflicht­feld)
Kon­gress­bei­trag € 595,– (bei Anmel­dung und Bezah­lung bis 04.11.2022)Kon­gress­bei­trag € 435,– (red. Teil­nah­me­ge­bühr für AssistenzärztInnen/RuheständlerInnen)Kon­gress­bei­trag € 645,– (bei Anmel­dung und Bezah­lung ab dem 05.11.2022 oder vor Ort)Tages­kar­te (bit­te Termin(e) wäh­len - wird ein­ge­blen­det nach Aus­wahl die­ses Punktes)

Work­shop (Pflicht­feld)
KEI­NE Work­shop-Teil­nah­meWork­shop feta­le Neu­ro­so­no­gra­phie (07.12.2022) € 50,-

Unter­kunft (Pflicht­feld)
Ich mel­de mich direkt im Hotel Son­nen­burg mit dem Hotel­for­mu­lar an.Ich wer­de in einem ande­ren Hotel wohnen.

Zah­lungs­mo­da­li­tä­ten
Die Anmel­dung erfolgt mit­tels Anmeldeformular.
Wir bit­ten um Vor­ab­ein­zah­lung auf das Kongresskonto:

Kto-Ver­bin­dung wird Ihnen nach der Anmel­dung mitgeteilt.

Bank­spe­sen zu Las­ten des Auftraggebers.

Stor­nie­rungs­be­din­gun­gen
Ab dem 10.10.2022 wird eine Stor­no­ge­bühr von 200,- fäl­lig. Bei Absa­ge nach dem 21.11.2022 ist eine Bei­trags­rück­erstat­tung lei­der nicht mehr möglich.
Die­se Stor­no­be­din­gun­gen gel­ten natür­lich nicht bei coro­nabe­ding­ten Grenz­schlie­ßun­gen, Ver­an­stal­tungs- oder Ver­samm­lungs­ver­bo­te, die von der Regie­rung ver­hängt werden.

Kennt­nis­nah­me (Pflicht­feld)
Die Zah­lungs­mo­da­li­tä­ten sowie Stor­nie­rungs­be­din­gun­gen habe ich zur Kennt­nis genommen.

Daten­schutz (Pflicht­feld)
Ich habe die Daten­schutz­er­klä­rung zur Kennt­nis genommen.

Sie kön­nen das For­mu­lar nur absen­den, wenn Sie der Daten­schutz­er­klä­rung zuge­stimmt haben.